P E R N Y A T A A N
Nomor : ____.-
-Pada hari ini,
Jam
-Hadir dihadapan saya, RADEN REINA RAF’ALDINI,Sarjana Hukum, Notaris di Kabupaten Bandung, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal danakan disebut dibahagian akhir akta ini :
1.
2.
.
-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris, dari identitasnya.
-Penghadap tersebut menerangkan, bahwa untuk mendapatkan Keterangan Hak Waris atas nama ______, dengan ini menyatakan :
-Bahwa penghadap adalah ahli waris dari ______, semasa hidupnya swasta, telah meninggal dunia di ______, sebagai tempat tinggalnya yang terakhir, ______ (______), dalam usia ______ (______) tahun,
sebagaimana ternyata dari AKTA KEMATIAN, yang Kutipannya dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kotamadya ______,tertanggal ______ (______) Nomor ______, (selanjutnya akan disebut juga PEWARIS);
-Bahwa PEWARIS semasa hidupnya tidak menikah.
Bahwa menurut surat dari DEPARTEMEN HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM, tertanggal ______ (5______) Nomor ______, tidak terdapat suatu pendaftaran Wasiat atas nama PEWARIS ;
-Para penghadap tersebut di atas selanjutnya dengan ini menerangkan:
-Bahwa para penghadap mengetahui dan dapat membenarkan segala sesuatu yang diuraikan di atas;
-Bahwa para penghadap bersedia jika perlu memperkuat segala sesuatu yang diuraikan di atas dengan sumpah Maka sekarang berdasarkan keterangan-keterangan tersebut di atas dan surat-surat yang diperlihatkan kepada saya, Notaris, serta berdasarkan hukum yang berlaku bagi para penghadap maka saya, Notaris,menerangkan dalam akta ini :
-Bahwa menurut hukum yang berlaku bagi para penghadap orang yang berhak atas harta peninggalan "pewaris”
adalah :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
;
-Bahwa __________________, merupakan para ahli waris tersendiri dari "pewaris" dengan mengecualikan siapapun juga memberikan seluruh hak
waris kepada :
1.
2.
-selaku orang tua dari Pewaris, sebagaimana ternyata dari Pernyataan dan Persetujuan yang dibuat secara dibawah tangan, bermaterai cukup, tertanggal ______ (______), berhak untuk menuntut dan menerima seluruh barang-barang dan harta kekayaan yang termasuk harta peninggalan “pewaris” dan selanjutnya berhak memberi tanda-terima untuk segala penerimaan harta kekayaan dan barang.
-Dari segala sesuatu yang tersebut di atas ini dengan segala akibat-akibatnya, para penghadap telah memilih tempat kediaman hukum yang sah dan tidak berubah di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri ______.
-Selanjutnya turut hadir dihadapan saya, Notaris, dengan-dihadiri oleh saksi-saksi yang sama yaitu:
1.
2.
-Penghadap yang terakhir ini menerangkan bahwa telah mengetahui dan membenarkan isi akta ini.
-Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila perlu para penghadap bersedia diangkat sumpah dihadapan yang berwenang.
DEMIKIAN AKTA INI
Dibuat dan diselesaikan di Kabupaten Bandung, pada hari dan tanggal tersebut pada bahagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh :
1
2.
-keduanya pegawai Kantor Notaris, Warga Negara Indonesia, sebagai saksi-saksi ;
-Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada penghadap dan para saksi, maka segera penghadap, para saksi dan saya, Notaris, menanda tangani akta ini.
-Dilangsungkan
